初診問診フォーム 医療法人南長野クリニック初診希望の方は以下のフォームに入力し、最後に送信ボタンをクリックしてください。 氏名 氏名フリガナ 〒 住所 生年月日 日中連絡の取れる電話番号 メールアドレス 身長 体重 勤務先もしくは学校名 受診の目的及び症状（経過を分かるように入力してください。） 該当する項目にチェックを入れてください（□に✓してください。） 新型コロナウイルス検査を希望する（当院ではお勧めしません）インフルエンザウイルス検査を希望する（当院ではお勧めしません）子宮頚がんワクチン接種済み半年以内の歯科治療朝食は食べないことが多い仕事を掛け持ちしている経口避妊薬服用中妊娠の可能性あり自然流産あり（中期以上） タバコは吸いますか？ はいいいえ ニコチン量(mg) １日当たりの本数 お酒は飲みますか？ はいいいえ 酒（種類） １日当たりの量（ｍｌ） 新型コロナワクチンを接種しましたか？（2021年以降、現在まで） はいいいえ １回２回３回４回５回６回 1回目の接種日 1回目のワクチンメーカー 1回目の接種医療機関 1回目の接種日 1回目のワクチンメーカー 1回目の接種医療機関 2回目の接種日 2回目のワクチンメーカー 2回目の接種医療機関 1回目の接種日 1回目のワクチンメーカー 1回目の接種医療機関 2回目の接種日 2回目のワクチンメーカー 2回目の接種医療機関 3回目の接種日 3回目のワクチンメーカー 3回目の接種医療機関 1回目の接種日 1回目のワクチンメーカー 1回目の接種医療機関 2回目の接種日 2回目のワクチンメーカー 2回目の接種医療機関 3回目の接種日 3回目のワクチンメーカー 3回目の接種医療機関 4回目の接種日 4回目のワクチンメーカー 4回目の接種医療機関 1回目の接種日 1回目のワクチンメーカー 1回目の接種医療機関 2回目の接種日 2回目のワクチンメーカー 2回目の接種医療機関 3回目の接種日 3回目のワクチンメーカー 3回目の接種医療機関 4回目の接種日 4回目のワクチンメーカー 4回目の接種医療機関 5回目の接種日 5回目のワクチンメーカー 5回目の接種医療機関 1回目の接種日 1回目のワクチンメーカー 1回目の接種医療機関 2回目の接種日 2回目のワクチンメーカー 2回目の接種医療機関 3回目の接種日 3回目のワクチンメーカー 3回目の接種医療機関 4回目の接種日 4回目のワクチンメーカー 4回目の接種医療機関 5回目の接種日 5回目のワクチンメーカー 5回目の接種医療機関 6回目の接種日 6回目のワクチンメーカー 6回目の接種医療機関 新型コロナワクチン接種の予定はございますか？ また今後も接種を希望されますか？ はいいいえ 新型コロナワクチン接種後に、副作用(体調不良や新しい病気の発症）はありませんか？ 過去にワクチンアレルギー はいいいえ 現在通院中の病気（何歳頃、病名、病院名を記載してください。無い場合は、なし と記載してください。） 過去に罹った病気（既往歴、何歳頃、病名、病院名を記載してください。無い場合は、なし と記載してください。） 家族の病気（無い場合は、なし と記載してください。） 薬のアレルギーがある場合、お答えください（無い場合は、なし と記載してください。） その他(任意) 保険証のコピーを添付してください。（ファイルサイズ 2MBまで） 免許証または学生証、パスポート（無い場合は保護者の免許証）のコピーを添付してください。（ファイルサイズ 2MBまで） 医療法人南長野クリニックメインサイトに戻る