初診問診フォーム 医療法人南長野クリニック初診希望の方は以下のフォームに入力し、最後に送信ボタンをクリックしてください。 氏名 氏名フリガナ 〒 住所 生年月日 日中連絡の取れる電話番号 メールアドレス 身長 体重 勤務先もしくは学校名 受診の目的及び症状（経過を分かるように入力してください。） 現在の症状は、新型コロナワクチンの副作用だと思いますか？ はいいいえ 該当する項目にチェックを入れてください（□に✓してください。） 子宮頚がんワクチン接種済み経口避妊薬服用中妊娠の可能性あり喫煙飲酒半年以内の歯科治療 新型コロナワクチンを接種しましたか？ 必須項目です。 ※入力がないと、正確な診断ができません。 はいいいえ ほぼ毎回言われたまま数回嫌々数回 新型コロナウイルスに、感染したことがありますか？ はいいいえ 過去にワクチンアレルギー あるなし 通院中の病気（何歳頃、病名、病院名を記載してください。無い場合は、なし と記載してください。） 過去の大きな病気（何歳頃、病名、病院名を記載してください。無い場合は、なし と記載してください。） 家族の大きな病気（無い場合は、なし と記載してください。） 薬や食べ物等のアレルギーがある場合、お答えください（無い場合は、なし と記載してください。） その他(任意) 保険証のコピーを添付してください。（ファイルサイズ 2MBまで） 免許証または学生証、パスポート（無い場合は保護者の免許証）のコピーを添付してください。（ファイルサイズ 2MBまで） 医療法人南長野クリニックメインサイトに戻る